La maternidad tardía es un fenómeno internacional en alza que ya empieza a reflejarse en Uruguay. Apenas en una década, en el Reino Unido se duplicó el número de mujeres que tienen hijos pasados los 40 años. En España, ese mismo crecimiento se dio en el lustro comprendido entre 1996 y 2001, y el 11 por ciento de las parejas tienen su primer hijo cuando la mujer ya ha atravesado 35 primaveras. En Estados Unidos, el segmento de mujeres de 35 a 40 años crecerá un 42 por ciento, y los nacimientos en madres de esta edad aumentarán alrededor del 37 por ciento según da cuenta el estudio Potencial reproductivo en la mujer madura, que firman Gindoff y Jewelewicz.

Una encuesta dirigida por el Epworth Hospital de Victoria (Estados Unidos) detalla las razones más comunes para posponer el primer embarazo. La mitad de las encuestadas adujo que la razón era la falta de pareja. Luego venían otros motivos: la necesidad de una seguridad económica (32 por ciento), la carrera profesional (19), el deseo reciente de tener familia (26) y la ignorancia del impacto de la edad en la fertilidad (18).

En tren de resumir el fenómeno, Julia Berryman, autora de Concepción, embarazo y parto después de los 35, sostiene que la postergación de la maternidad hasta esos años se debe a que las mujeres “sienten que en esta etapa están más preparadas para tener un bebe, se sienten en plenitud”.

En los 32 años de consulta que lleva el ginecólogo uruguayo Eduardo Storch, la edad promedio de las embarazadas que atiende avanzó en 10 años: la mayoría de sus pacientas está en la treintena. En Uruguay, la iniciación de la maternidad se ha polarizado en dos extremos etarios en relación directa al nivel socioeconómico de las mujeres embarazadas. En promedio, las uruguayas que dan a luz en el Hospital Pereira Rossell no pasan los 18 años. En cambio, en la sala de espera del Hospital Británico, encontrarse con mujeres de 40 comentando las vicisitudes de su primer embarazo es cosa de todos los días.

Cultura v/s biología

En los sectores altos de la sociedad, los tiempos culturales le están disputando terreno a los tiempos biológicos. Claro que todo tiene su precio: mientras las mujeres se sienten plenas a los 40 como para comenzar a jugar el partido de la maternidad, su cuerpo avisa que está en los descuentos. Hay mil y una historias felices de madres primerizas a esa edad, pero también muchos miedos y finales nada idílicos.

“Se dio ahora”, abre el fuego María Pirrongelli (42 años), que actualmente trabaja como visitadora médica pero durante décadas fue profesora de Educación Física y dueña de un gimnasio que ella misma se encargaba de cerrar todos los días a las 11 de la noche. “No tenía tiempo ni para salir”, recuerda hoy. Tuvo varias parejas, aunque conoció a su actual marido casi a los 31 años. Arañando los 40 comenzaron a hablar de tener hijos, pero confiesa que no llegó a sentir nunca la espada de Damocles del tiempo que acosa. Decidió casarse la misma noche en que un test de embarazo anunció la buena nueva. Al mes siguiente dieron el Sí y cuando faltaban apenas unos días para que Pirrongelli cumpliera los 40 nació Juan Ignacio.

Tuvo un embarazo tranquilo, pero admite que recién cayó en la cuenta de los riesgos cuando el ginecólogo le explicó la batería de análisis que se recomiendan a las embarazadas de su edad. Para ella, que nació cuando su madre tenía 44, ese era apenas un dato más. Tampoco se sentía desfasada de sus amigas, para las cuales la maternidad tardía no era ninguna revolución: sus hijos más grandes no tenían más de cinco años.

Según Pirrongelli, una madre de 40 puede darles a sus hijos cosas que no puede darle a los 20. “Nuestro interés primordial pasa por los hijos. Hoy, yo soy madre y después todo lo demás. Pero a los 20 nos interesan más otras cosas, como salir”.

Cree, además, que a su edad se puede ser más tolerante con los niños, lo que no necesariamente equivale a malcriarlos. Y en cuanto al desafío de seguirles el ritmo, entiende que todo depende de cuán aggiornado sea cada padre, independientemente de la edad. Eso sí, no se anima a asegurar si a Juan Ignacio, de futuro, le resultará cómodo o simpático tener una mamá 40 años mayor que él.

Con el peso de ser hija única a cuestas, por nada en el mundo quiso que a su hijo le tocara lidiar solo con todo. Por eso se puso nuevamente en carrera, y en estos días, con 42 años ya cumplidos, dará a luz a su segundo hijo, al que piensan llamar Pedro.

Tic tac El doctor Guillermo Caprario es director de programa del Centro Esterilidad Montevideo. El promedio de edad de las mujeres que lo consultan es de 36,7 años. En 2004, de 170 casos, 31 correspondieron a señoras de entre 35 y 46 años. Cuando Caprario recibe parejas en que la mujer tiene 40 años considera que verdaderamente no hay tiempo que perder, ya que la fertilidad “puede ser cuestión de meses”. En una pareja más joven se espera un año de relaciones sexuales habituales y recién después, si no se consigue el embarazo, se inicia la rutina para la posibilidad de una fertilización asistida.

En cambio, para parejas de más de 40 no se espera más de tres meses y el primer paso es un análisis de dosificación hormonal, que básicamente mide la reserva ovárica (óvulos fecundables) que puede tener la paciente. “Cuando vemos que es realmente baja la desaconsejamos”, comenta. “Pero cómo, si yo menstrúo todos los meses”, es un comentario que recibe frecuentemente el doctor Caprario en mujeres de 40 y pico. Sorprendentemente, pese a que usualmente se trata de mujeres formadas, “en un buen porcentaje no saben que su fertilidad decrece tanto”.

Las reglas de juego

Más allá que la mujer de clase media y alta ha ganado en protagonismo social y calidad de vida, sintiéndose plenamente joven a los 40, hay algunos datos de la realidad que son incambiables. Al final de los 30, pero especialmente a comienzos de los 40, arrancan ciertas desventajas en materia de fertilidad, condiciones fisiológicas para llevar un embarazo a buen puerto, y probabilidades de concebir un feto sin anomalías genéticas.

La menopausia marca la última menstruación, que en promedio ocurre entre los 48 y 52 años. Pero la perimenopausia se inicia cinco o diez años antes, y es entonces cuando verdaderamente comienza a declinar la fertilidad. Su curva describe una meseta entre los 30 y 35 años, pero luego baja abruptamente. La probabilidad de que una mujer ya no pueda concebir a partir de los 35 está por debajo del 20 por ciento, pero cinco años más tarde trepa al 40 por ciento. A los 45, ya alcanza el 80 por ciento.

Además, hay que entender que la especie humana es, de por definición, subfértil. De cada 100 parejas de 30 años que mantienen relaciones durante el período ovulatorio sin métodos anticonceptivos, sólo conciben 45. En otras palabras, quedar embarazada no es un asunto nada sencillo, y las posibilidades reales a partir de los 40 años son realmente escasas.

También hay factores culturales que inciden en la declinación de la concepción. Varias investigaciones coinciden en que promediando los 30 años comienza a decrecer la frecuencia de las relaciones sexuales, sobre todo en parejas que llevan varios años juntas. Pero también en las recientes.

De haber sido por ella, Rosana Arditi (41) hubiera sido madre a los 20, pero su vocación por la maternidad recién se vio satisfecha hace cinco meses, cuando nació su hija Martina. “Soñaba” con tener un hijo, pero no había podido plasmar una pareja estable. Cumplidos los 39 comenzaba a hacerse a la idea de que no llegaría a formar una familia. A las clases de inglés que siempre dictó les sumó estudios en la facultad de Psicología y un perrito. Pero el amor golpeó a su puerta un año y medio atrás, cuando inició la relación con su actual esposo.

“Si pudiera, estaría cien horas por día con mi hija”, dice la feliz madre, para quien la ventaja de la madurez es que “una puede hacerse a un lado. Ves a la maternidad desde otro punto de vista, sos más consciente y estás más atenta a los detalles. Dejar cosas mías de lado no me frustra para nada, ni me hago ningún drama”.

Tampoco la superan ciertos gajes del oficio, como andar por la calle tironeando de un carrito o pasarse horas empujando una hamaca. Los dilemas que la persiguen son más bien existenciales. “Una se pregunta ahora por la finitud de la vida, cosa que a los 20 no existe. Pensar en Martina sin mí, me mata”. Como otras madres de su edad, teme que en unos años su hija “reniegue” de tener una mamá vieja.

Al diván Si hay algo que la sicóloga Natalia Trenchi aprendió tras muchos años de consulta es que la edad de la madre no asegura nada, “ni para bien ni para mal”. Pero sí puede suponerse que estas madres de 40 y pico “se embarazan muy a conciencia, eligiendo más libremente de lo que suele suceder a edades más tempranas, el momento de tener un hijo y con quién tenerlo”. Por haber satisfecho ambiciones personales, es probable que puedan tener una mayor dedicación y disponibilidad “emocional”. Por contraposición, advierte que el deseo “desmedido” de tener un hijo puede ser un mal consejero. Llegar a los 40 eligiendo el momento para tener un hijo no es lo mismo que llegar luchando contra la biología. En estos casos pueden aparecer “distorsiones” en la crianza, desde excesiva aprehensión a exceso de “entrega” al hijo, que acaben no permitiéndole crecer.

En otros casos, advierte, “el hijo puede ser tomado como un ‘logro' más en una carrera exitosa que dejó de ser tan estimulante, o como un mero depositario de emociones sin dueño”. Respecto de la brecha generacional, observa que independientemente de la mayor o menor diferencia de edad, “nuestros hijos nunca crecen en el mundo que crecieron sus padres. La posibilidad de empatizar con los hijos no depende tanto de la edad como de otras características de las personas y del vínculo que se establezca. Conozco padres muy jóvenes que no entienden para nada a sus hijos, y padres mayores que son geniales”.

Embarazos de riesgo

“El embarazo es una ventana al organismo”, ilustra con claridad Storch. Ese episodio vital hace saltar a la vista la situación fisiológica en que se encuentra la mujer, e incluso suelen “manifestarse ciertas condiciones” que tenía latentes.

Si bien no hay que perder de vista que el embarazo es un estado normal de la mujer, las gestaciones a partir de los 35 son consideradas “de riesgo”. De hecho, la ficha oficial de embarazo del Ministerio de Salud Pública pide se establezca si la mujer supera esa edad. La incidencia de complicaciones en el embarazo crece de 10,4 por ciento para mujeres entre 20 y 29 años y hasta el 20 por ciento entre las de 35 a 39.

Un estudio español, realizado por investigadores del Hospital Central de Asturias, hace la salvedad de que la morbimortalidad que se registra en embarazadas y en recién nacidos no es mayor en mujeres de más de 40 años. Los riesgos añadidos que pueden producirse dependen de la presencia de patologías asociadas a la edad, más frecuentes en mujeres que han superado los 40 que en jóvenes, en particular las enfermedades uterinas. Otros riesgos que pueden producirse están asociados a diabetes gestacional, preeclampsia y amenaza de parto prematuro.

A partir de los 40 hay mayor incidencia de las enfermedades propias del aparato reproductivo, como los fibromas. Además, todo el organismo va perdiendo fisiología, incluido el útero, que está menos elástico y contráctil. Esto puede repercutir, por ejemplo, a la hora de las contracciones, ocasionando una cierta tendencia al trabajo de parto “perezoso”. También se registran más cesáreas (por más comorbilidades y porque en promedio este segmento de mujeres es el que más las pide. A la hora de dar a luz, los especialistas coinciden en que el riesgo de tener que practicar una cesárea se multiplica con la edad debido a que las primerizas mayores de 35 años suelen tener un parto más difícil. Los tejidos pueden estar “más duros”, con lo que la dilatación se alarga, produciéndose una expulsión más lenta que entraña riesgo de sufrimiento fetal. Además, ciertas articulaciones en torno a la pelvis que podrían “acomodarse” para el parto, como el coxis, tienen menos adaptabilidad.

A esto se agrega, para las primerizas, que su canal de parto no está “probado”. Un estudio con mujeres de más de 40 años, citado por la revista Human Reproduction, comparó los resultados obstétricos en aquellas que daban a luz por primera vez respecto de las que llevaban más de un parto. El primer grupo demostró mayor incidencia de hemorragia pre parto, desórdenes de hipertensión, y cesáreas. Sin embargo, la performance de los recién nacidos fue similar.

En efecto, el hecho de concebir pasados los 40 no condiciona la salud del niño una vez que nació, sostiene la neonatóloga uruguaya Cristina Pombo. En cambio, sí hay más incidencia de niños prematuros, pero esto obedece en buena medida a la mayor presencia en este segmento de niños concebidos mediante técnicas de fertilización asistida, por ejemplo por fecundación in vitro. Asimismo, la experta entiende que es necesario distinguir cuando se trata de embarazos queridos, planificados, voluntarios, con mayor carga de conciencia, que cuando llegan por casualidad. A menudo los profesionales se encuentran que detrás de los embarazos del primer tipo hay madres “muy cuidadosas, muy abiertas al control pediátrico, con mayor receptividad. Son, por lo general, hijos muy esperados y madres maduras que se han preparado mucho para la maternidad”, observa la doctora. Un resultado concreto es que, por ejemplo, “se avienen a la lactancia materna con entusiasmo”.

En su estudio Having a baby after 40, Julia Berryman concuerda con esta apreciación y agrega otras ventajas a considerar: en esa etapa las mujeres son “más calmas, más seguras y más dispuestas a disfrutar a sus niños. Tienden más a alimentarlos por pecho y los niños tienden a tener mejor desempeño escolar”.

Para Chichila Irazábal (49 años), su hija Lucía, de 9 años, es “un maravilloso accidente”. Tenía mucho trabajo como productora y ejecutiva de cuentas en medios de comunicación y una vida social que le resultaba fascinante. Había tenido varias parejas, pero jamás había pasado por su cabeza la idea de tener hijos. Hasta que llegó Lucía. “Hoy no puedo concebir mi vida sin ella”, asegura Irazábal, que tenía 40 a la hora del parto. Y el papá de Lucía, 50. Juntos encararon la feliz noticia, tan inesperada como determinante: “cambió el sentido de mi vida completamente”, dice la veterana madre, sin temor a exagerar.

Quizá hubiera sido igualmente feliz sin hijos, pero lo cierto es que Lucía la “obligó” a rever su vida y, sobre todo, a replantearse el futuro. Desde entonces tiene mucho menos ajetreo social, pero no siente que su hija la haya “separado” de nada, al menos de nada que le haga mella. “Creo que los niños de madres maduras crecen más serenos y son más independientes. Además, antes yo no hubiese estado preparada para la maternidad. Tenía ganas de hacer otras cosas”.

Sin embargo, también reconoce que la diferencia de edad le preocupa cuando piensa en el futuro, en cuánto tiempo estará junto a su hija, de quien espera “esté preparada” rápidamente para construir su vida sola. Eso le preocupa especialmente, sobre todo pensando que Lucía es hija única. “Usted, m'hijita, cuando mamá se ponga gagá me interna”, le repite a su hija dos por tres, medio en broma, medio en serio.

La niña, como muchos de los hijos de padres veteranos, no tiene abuelos y sus primos son como tíos, algunos de ellos treintones. Siempre mimada, también se acostumbró a compartir el mundo de los adultos. Nunca expresó descontento por tener una madre un poco más grande que las de sus amigas, pero Irazábal se pregunta qué pasará cuando llegue la tempestuosa adolescencia.

Reto a los genes

Las madres de más de 35 años padecen mayor riesgo de tener niños con anomalías genéticas cromosómicas, pero “nunca se llega a alto riesgo”, aclaran los doctores Roberto Quadrelli y Alicia Vaglio, director y subdirectora del Instituto de Genética Médica (Hospital Italiano). Por alto riesgo se consideraría una posibilidad mayor al 10 por ciento, como sucede en madres mayores de 48 años, eventualidad que se da muy escasamente.

Sin embargo, según los datos epidemiológicos, los índices de riesgo crecen abruptamente luego de los 35 años. Por ejemplo, una mujer de esa edad tiene una posibilidad en 378 de tener un hijo con Síndrome de Down, que es la anomalía cromosómica más frecuente; y una en 192 para cualquier anomalía cromosómica, incluyendo Down. Al llegar a los 40 años, la incidencia se triplica –una sobre 106– para Síndrome de Down; y es de una en 66 para la totalidad de anomalías. Apenas tres años más tarde, las probabilidades se duplican para ambas variables.

¿Por qué aumentan tanto las probabilidades con la edad? “Es un hecho epidemiológico para el cual se manejan diversas hipótesis”, sostienen Quadrelli y Vaglio. “Actualmente se sabe que aproximadamente el 70 por ciento de las concepciones tienen anomalía cromosómica, con independencia de la edad materna, y la mayoría se eliminan por mecanismos de selección natural. Considerando lo antes mencionado, es probable que el mecanismo de la selección natural no actúe tan eficazmente con el avance de la edad cronológica de la mujer”.

En los hechos, “aproximadamente el 4 por ciento de las madres uruguayas tiene más de 40 años y dan nacimiento al 30 por ciento de los niños con Síndrome de Down”, resumen los profesionales.

Las anomalías genéticas se producen en el momento mismo de la concepción pero pueden expresarse al nacimiento o con posterioridad. Por otra parte, las malformaciones congénitas (malformaciones o enfermedad presente al nacimiento) pueden deberse a otras causas –además de las anomalías cromosómicas– como alteraciones génicas por factores ambientales o combinación de ambos. Un ejemplo es la deficiencia de ácido fólico que eventualmente presente la madre y que puede aumentar el riesgo para algunos defectos del sistema nervioso. Por eso, los médicos prescriben ácido fólico en el período periconcepcional a modo preventivo y está por reglamentarse una ley que obliga a incluir este elemento en las harinas, para asegurar su ingesta en la población femenina.

Son las anomalías cromosómicas las que aumentan con la edad de la madre sin relación con el número de hijos que haya tenido.

Puente de humanidad

Desde chica, la vida de Vera Sienra (55) estuvo volcada al arte. Vivió su carrera con intensidad. No se le pasaba por la cabeza la maternidad. Pero llegaron los 40 y con esa cifra redonda también llegaron algunas preguntas de las que no se salvan ni los artistas más inspirados. Aunque se sentía muy vital y casi por tradición familiar era una convencida de que la vida empieza a los 40 (su madre la tuvo a los 44), llegó a pensar que la maternidad no era para ella. Parecía un designio, pero a la vez sentía nostalgia. No podía eludir su visión casi mística, que mamó de su estrecho contacto con el arte, de la mujer como “puente de la humanidad”. Le faltaba algo, pero “no lo tomé como un drama, simplemente llegué a la conciencia de ello”.

Cumplió 42. Un examen de sangre hecho por insistencia de su marido le dio la gran noticia. Hace 14 años de aquel día, pero aún hoy recuerda la sensación única que la embargó. Estaba sola. “La noticia me conmovió física, anímica y espiritualmente. Mi pulso iba a 140. Tenía la sensación de que mi corazón cambiaba.”

Jamás tuvo miedo por su edad. Igualmente, optó por no hacerse los exámenes de diagnóstico prenatal, porque ambos estaban dispuestos a recibir al niño en cualquier circunstancia. Se dedicó a llevar una vida lo más “natural” posible y de hecho vivió un embarazo en paz: “fue mi momento de mayor vitalidad”, entiende hoy Sienra.

Los primeros tres meses con Antonia fueron de sana reclusión, recuerda entre risas.

Hoy, cree que Antonia es una niña muy independiente precisamente por haberla tenido ya madura, cuando ya estaba dispuesta a darle todo el afecto. “Los hijos de madres maduras no están desesperados pidiendo: mamá, queréme. Se sienten seguros del amor materno”. Para Sienra, Antonia representó un verdadero “cambio de conciencia”, despertándole una nueva visión más bien ética respecto de la “responsabilidad de traer un hijo al mundo”.

Como el resto de las entrevistadas, también ella sospecha que, especialmente en la adolescencia, todo hijo prefiere una mamá joven. En las reuniones de padres del colegio ella es, efectivamente, la más veterana, razón por la cual se cuida de no “hablar ni de más, ni de menos”. Reconoce que, mirando hacia atrás, hubiera preferido tener a su hija diez años antes. Y por momentos le sobreviene el pensamiento de que no llegará a ver a la próxima generación. ¿Pero quién está seguro de eso?

Diagnóstico precoz

Existen técnicas que permiten el diagnóstico precoz de muchos de los defectos o anomalías genéticas. “Pero ningún estudio puede abarcar todos los defectos”, aclara la doctora Vaglio. El médico asesora respecto de los diferentes exámenes que se pueden realizar durante el transcurso del embarazo, así como los riesgos que implican. Si bien la decisión es de las madres (algunas se someten a ciertos análisis, otras a ninguno), conocer la presencia de algún trastorno genético permite un mejor manejo del embarazo, tratando de disminuir la repercusión del defecto e incluso sirve para valorar las posibilidades de un parto natural o mediante cesárea.

Las técnicas invasivas de diagnóstico consisten en una punción que implica riesgo de pérdida del embarazo por infección. Hay varias y se realizan en distintas etapas del embarazo, pero sólo se lleva a cabo una de ellas. Tienen básicamente el mismo grado de certeza en los resultados (entre 99,5 y 99,8 por ciento) y similares riesgos de pérdida del embarazo: 3 a 5 por mil.

La aspiración o biopsia de vellosidades coriales se realiza a partir de las 11 semanas de embarazo. Consiste en una punción (una aguja muy fina y larga atraviesa el abdomen de la madre) para obtener células de la futura placenta. En dos a cinco días se conoce el resultado.

La amniocentesis se realiza a partir de las 15 semanas de embarazo y consiste en obtener una muestra de líquido amniótico mediante punción. Se estudian las células fetales que contiene este líquido y los resultados tardan aproximadamente dos semanas.

Otra técnica invasiva que se realiza con menor frecuencia es la cordocentesis, que consiste en puncionar el cordón umbilical del bebe, y representa un riesgo del 1 por ciento.

Pese a los riesgos que encierran, se entiende que los estudios prenatales invasivos se pueden justificar a partir de los 35 años o cuando hay antecedentes de anormalidades cromosómicas en los padres o la familia de la embarazada.

Los tests no invasivos (tamizaje o screening) valoran marcadores ecográficos y/o bioquímicos. No son técnicas de diagnóstico, sino de ajuste de probabilidades. Es decir, no establecen la situación real de los cromosomas, sino que estiman la posibilidad de que exista la anomalía. El grado de acierto es aproximadamente del 70 por ciento para el Síndrome de Down en madres menores de 35 años.

En el primer trimestre del embarazo también se puede medir, mediante ecografía, la translucencia nucal del feto, la longitud céfalo-caudal y la presencia del hueso nasal entre otras variables. En el segundo trimestre se evalúa el diámetro biparietal y la longitud del fémur.

En el segundo trimestre también se realiza la ecografía de evaluación de estructuras fetales que puede establecer la presencia de “marcadores” que justifiquen la realización de técnicas invasivas en madres de cualquier edad o diagnosticar otras anomalías, por ejemplo enfermedades esqueléticas como algunos tipos de enanismo.

La investigación médica en el campo del diagnóstico prenatal trata de lograr un diagnóstico de trastornos genéticos en células del feto que se encuentran en sangre materna (por pasaje de las mismas a través de la placenta). Esta técnica todavía no se practica asistencialmente porque aún presenta dificultades para el diagnóstico, pero de lograrse, eliminaría los riesgos, ya que se remite a tomar una muestra sanguínea materna.

Mónica Ibaldi es una escribana y productora agropecuaria de Carmelo de 45 años. Sentía hacía más de 20 la necesidad de ser madre. Pero la suerte no estaba de su lado. Por años, y con sucesivas parejas, no utilizó métodos anticonceptivos. Finalmente, Santiago llegó cuando ya tenía 43 años. “Tuve a mi hijo cuando pude tenerlo. Entiendo que las cosas son como son”.

Los años no le pesaban. “Soy una persona muy vital, muy activa, con muchas actividades, nunca pensé en mi edad como impedimento de nada”, dice la escribana, que igualmente era conciente que cabía la posibilidad de que su hijo naciera con problemas. Los exámenes de rutina le dieron tranquilidad. Su hijo nació sano, aunque de bajo peso, con lo que debió darle cuidados especiales.

“Estoy encantada de ser mamá. Agradezco a Dios todos los días por haberme premiado con tener un hijo. Trato de tener todo ordenado por si pasa algo que impida que pueda ocuparme de mi hijo y de todas las personas que quiero. Las cuentas siempre me cierran”.

Para ella, ser mamá a los 40 y pico no tiene ventajas ni desventajas. “Tengas la edad que tengas, una vez que tenés un hijo sos mamá para toda la vida. Un hijo te cambia, sobre todo, tus valores y prioridades. Él siempre estará primero”.